Persoon 1 

Geslacht * man vrouw

1e voornaam (zoals in paspoort) *

Achternaam *

Geboortenaam (indien gehuwd)

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Geboortedatum * dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december jaar 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892

BSN-nummer *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres *

Ik wil graag de nieuwsbrief van ECT vakanties ontvangen.

Telefoon thuisblijvers *

Relatie t.o.v. thuisblijvers

Woonsituatie * begeleid tehuis zelfstandig

Naam zorgaanbieder

Met het GGG-lidmaatschap (Geniet, Gemak, Gebruik) krijgt u korting op de reizen van ECT vakanties X Bent u GGG-lidi nee ja Ik wil graag lid worden.

GGG lid worden formulier ingevuld.

Ik ben al vaker met ECT op vakantie geweest.

Bent u reumapatiënt? nee ja Ik wil gebruik maken van de inkomensafhankelijker vakantiekortingsregeling (het formulier wordt u toegestuurd).

vorige stap volgende stap

Persoon 1 

Ik heb een CIZ-indicatie * maak uw keuze ja nee

Ik heb een PGB * maak uw keuze ja nee

Aangezien u een CIZ-indicatie en/of een PGB heeft, bent u verplicht van alle pagina's een kopie mee te sturen.

Welke zorg ontvangt u thuis: Ochtend Middag Avond

Persoonlijke verzorging

Verpleging

Ondersteunende begeleiding

Ik wil de zorg betalen via:
Zorg in natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget (PGB)
Op particuliere basis

vorige stap volgende stap

Persoon 1 

Mobiliteit thuis:

Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen, zonder gebruik van hulpmiddelen.
Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen, met gebruik van hulpmiddelen.
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb binnenshuis begeleiding nodig.
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb buitenshuis begeleiding nodig.
Ik kan niet traplopen.

Ik kan / zonder hulpmiddelen lopen.

Ik kan / met hulpmiddelen lopen.

Mobiliteit tijdens de reis:

Ik heb duwhulp nodig op het vliegveld nee ja n.v.t.

Ik heb tilhulp nodig de vliegtuigcabine in nee ja n.v.t.

Ik kan op een vliegtuigstoel zitten ja nee n.v.t.

Ik kan zelfstandig de bus instappen ja nee

Ik kan op een busstoel zitten ja nee, enkele ankerplaats nee, dubbele ankerplaats

Ik heb een gestrekt been nee ja, links ja, rechts ja, links en rechts

Ik heb duwhulp nodig op de bestemming nee, ik kan mijn rolstoel zelf voortbewegen nee, mijn reisgenoot/begeleider duwt mijn rolstoel ja

wanneer

vorige stap volgende stap

Persoon 1 

Lenen/Huren

rollator
duwrolstoel
scootmobiel
elektrische rolstoel besturing links besturing rechts
bedverhogers
badplank
reispapegaai
toiletverhoger
urinaal man
urinaal vrouw
extra kussen

Zelf meenemen

duwrolstoel
 

rollator
Het meenemen van uw eigen elektrische rolstoel bij een vliegreis kan op aanvraag. X elektrische rolstoeli
 

Uw scootmobiel kan helaas niet mee in het vliegtuig. Kies voor de optie scootmobiel huren in het menu hierboven. X scootmobieli
 

Indien u tilhulp of duwhulp nodig heeft of een scootmobiel heeft gehuurd: wat is uw gewicht (in kg)?

vorige stap volgende stap

Persoon 1 

Ik wil graag geholpen worden met:

gedeeltelijke hulp wassen/douchen volledige hulp wassen/douchen toiletbezoek in/uit bed komen gedeeltelijke hulp aan-/uitkleden volledige hulp aan-/uitkleden eten opscheppen bij buffetvorm eten snijden en klaarmaken steunkousen aan-/uittrekken

overig, namelijk:

Welke aandoening(en) heeft u?

Ik gebruik een dieet Ja Nee
wat voor dieet?

Ik gebruik een insuline Ja Nee
Ik dien dit zelf toe Ja Nee

Ik gebruik medicijnen Ja Nee
Ik beheer deze zelf Ja Nee

Ik heb andere injecties nodig Ja Nee
Ik dien deze zelf toe Ja Nee

Ik heb last van incontinentie Ja Nee
  urine ontlasting urine en ontlasting

Ik heb een catheter Ja Nee

Heeft u hulp nodig bij de verzorging hiervan ja nee

Ik heb een stoma Ja Nee

Heeft u hulp nodig bij de verzorging hiervan ja nee

Ik heb een wond Ja Nee

Heeft u hulp nodig bij de verzorging hiervan ja nee

Ik gebruik extra zuurstof Ik heb 's nachts hulp nodig Ik heb een spraakstoornis Ik heb een pacemaker Ik ben spastisch Ik ben slechtziend Ik ben slechthorend Ik heb psyschische problemen Ik heb slikproblemen

vorige stap volgende stap

Persoon 1 

Annuleringsverzekering: *

kortlopend
doorlopend ¹
geen (ik heb al een doorlopende verzekering)

Reisverzekering: *

kortlopend
doorlopend ¹
geen (ik heb al een doorlopende verzekering)

Ik wil ook geld meeverzekeren Ik wil ook een extra dekking voor medische apparatuur

¹ (U krijgt van ons een aanvraagformulier + prijsopgave toegestuurd)

vorige stap volgende stap

Mocht het voor u mogelijk zijn om naast de vastgestelde deelnemersprijs een extra bijdrage te geven (voor bijv. trainingen t.b.v. de vrijwilligers/reisbegeleiding, om hun kennis en vaardigheden verder te ontwikkelen), dan zal dit zeer op prijs worden gesteld.

Ik wil naast de deelnemersprijs een extra bijdrage geven van €

Betaling:

Ik wil graag een factuur ontvangen voor het reisbedrag (en de eventuele extra bijdrage). *
Ik machtig hierbij ECT vakanties het factuurbedrag en eventuele extra bijdrage van mijn bankrekening af te schrijven. *
rekeningnummer *

Vragen/opmerkingen

Persoon 1 

Houd mij op de hoogte over RAZ Houd mij op de hoogte over GGG Houd mij op de hoogte over ECR Houd mij op de hoogte over ECT Foto's waarop ik sta afgebeeld, gemaakt tijdens een reis, mogen gebruikt worden voor publicatie-doeleinden

vorige stap reservering afronden